Poruchy trávení proteinů a vstřebávání aminokyselin v GIT
Poruchy trávicí funkce a enzymatického štěpení potravy v GIT se označují jako maldigesce, zatímco porucha resorpce rozložených součástí živin z tenkého střeva se nazývá malabsorpce. Maldigesce spojená s malabsorpcí (maldigesce obvykle vede k malabsorpci) se označuje společným názvem malasimilace. Poruchy trávení a vstřebávání rozdělujeme na poruchy vrozené (izolované enzymové defekty) a poruchy získané (poruchy žaludeční nebo pankreatické sekrece) a mohou zasahovat tři zdroje energie v potravě, tedy sacharidy, lipidy i proteiny, ale i stopové prvky a vitaminy.
Poruchy žaludeční sekrece
Atrofie žaludeční sliznice (atrofická gastritida, chronická gastritida typu A) je provázena přítomností autoprotilátek proti součástem a produktům parietálních buněk (např. karboanhydrasa, H+/K+-ATPasa, vnitřní faktor, receptory pro gastrin a mikrosomální lipoproteiny), díky nimž klesá schopnost parietálních buněk tvořit HCl a vnitřní faktor. Při poklesu sekrece HCl (hypochlorhydrie a posléze achlorhydrie) se zvyšuje pH v žaludku a dochází k silnému reaktivnímu vyplavování gastrinu a k potlačení sekrece somatostatinu. Trávení proteinů nebývá zpočátku narušené, protože nedostatečné trávení v žaludku je kompenzováno trávením v tenkém střevě. Postupně je však trávicí funkce střeva přetížena a objevují se poruchy. Při pokračující gastritidě hypertrofují G-buňky produkující gastrin, který má trofický účinek na ECL‑buňky produkující histamin, u kterých dochází nejprve k hyperplazii a následně k transformaci v nádorové karcinoidní buňky. Hlavním nebezpečím atrofické gastritidy jsou rozsáhlé metaplazie sliznice, což jsou prekancerosy, z nichž se může vyvinout karcinom žaludku. Vazba kobalaminu na vnitřní faktor či endocytosa komplexu vnitřní faktor-kobalamin mohou být blokovány autoprotilátkami a po delší době se rozvíjí perniciózní anemie (Obr. 7).
U chronické gastritidy typu B (Obr. 7) je antrum žaludku často osídleno bakterií Helicobacter pylori, ale na etiologii tohoto onemocnění se může podílet i abúzus alkoholu, nesteroidní antiflogistika či reflux žluči. Nejprve dochází vlivem zánětu k poškození antrálních a D-buněk a tedy k útlumu sekrece somatostatinu, který je provázen hypersekrecí gastrinu a postprandiální hypersekrecí HCl. Tato situace je vhodná pro vznik chronického žaludečního a duodenálního vředu se zvýšenou tvorbou metaplazií epitelu. Po dlouhém působení se rozvine atrofická pangastritida s výraznou atrofií sliznice s nízkou sekrecí gastrinu a hypoaciditou žaludeční šťávy a vysokým rizikem vzniku adenokarcinomu.
Obr. 7. Chronická gastritidu typu A a typu B (upraveno ze Silbernagl a Lang 2012)
Poruchy pankreatické sekrece
Chronická pankreatitis, karcinom pankreatu, cystická fibrosa, nebo resekce pankreatu vyvolávají malasimilaci všech živin poruchou tvorby trávicích enzymů (např. trypsin, chymotrypsin, lipasa, kolipasa, α-amylasa) a HCO3‾, který je nutný k neutralizaci kyselé tráveniny. Následkem nedostatečného trávení proteinů dochází k atrofii svalstva a ztrátě hmotnosti doprovázené hypoproteinemií, která je příčinou edémů. Při vyšetření stolice se najdou nestrávená svalová vlákna.
Následkem sníženého trávení v tenkém střevě jsou nestrávené proteiny ve zvýšené míře nabídnuty jako substráty střevní mikroflóře, jejímž působením se uvolňuje amoniak a sirovodík. Tryptofan je v tlustém střevě degradován na indolové deriváty indoly a skatoly, které jsou příčinou zvýšeného zápachu stolice. Z aromatických aminokyselin se hnitím uvolňují toxické fenoly, které jsou absorbovány do krve a v játrech konjugovány. Lysin, histidin a ornitin jsou dekarboxylovány za vzniku primárních aminů kadaverinu, histaminu a putrescinu.
Malabsorpce aminokyselin
Z biochemického hlediska jsou nejzajímavější vrozené defekty transportu aminokyselin (Tab. 1) přes membránu enterocytu. Jednotlivé přenašeče transportují skupinu příbuzných aminokyselin, takže při vrozeném defektu jednoho přenašeče je narušena resorpce celé příslušné skupiny aminokyselin (izolovaný defekt). U některých chorob může být porušen transport jak ve střevě, tak v ledvinách (generalizovaný defekt), takže jejich nedostatečný příjem potravou je ještě zhoršován ztrátami močí (aminoacidurie).
Tabulka 1. Vrozené malabsorpce aminokyselin
Příkladem malabsorpce aminokyselin může být Hartnupova nemoc vyvolaná defektem transportu neutrálních aminokyselin v tenkém střevě i v ledvinách. Onemocnění má autosomálně recesivní dědičnost a je provázeno aminoacidurií, deficitem niacinu a přítomností indolových derivátů v moči. U většiny nemocných má asymptomatický průběh. U některých nemocných byly popsány epizody s vyrážkou podobnou pelagře, potížemi s koordinací pohybů (mozečková ataxie) a psychiatrickými symptomy (deprese, psychóza). Tyto epizody jsou obvykle přechodné a bývají vyvolány stresem, horečkou, nebo dalším onemocněním.