Poruchy trávení a vstřebávání sacharidů

Poruchy trávení sacharidů

Vznikají jako důsledek nedostatečného působení trávicích enzymů. Příčiny nedostatečného enzymatického štěpení mohou být způsobeny např. onemocněním orgánů, které tyto enzymy produkují (pankreas, střevní sliznice), či uzávěrem pankreatického vývodu (vytvořený enzym se nedostane do střeva). Při těchto onemocněních a poruchách je obvykle zasaženo i trávení lipidů a proteinů. Méně častou příčinou poruch trávení jsou vrozené defekty jednotlivých enzymů, které sacharidy štěpí. Z izolovaných enzymových defektů jsou známy deficity disacharidas – intolerance laktosy a intolerance sacharosy.

Intolerance (nesnášenlivost) disacharidů je způsobena deficitem některé disacharidasy. Požitý disacharid není stráven a prostupuje nezměněný do tlustého střeva, kde představuje osmotickou zátěž a vyvolává přestup vody do lumen střeva a vznik osmotického průjmu. To je ještě umocněno bakteriální fermentací nestrávených disacharidů na dvou- až tříuhlíkaté osmoticky aktivní sloučeniny (organické kyseliny), CO₂ a H₂. Osmotický průjem je díky velkému objemu vznikajících plynů spojen s křečemi v břiše a nadýmáním. Dietou bez daného disacharidu se stav upraví.

Příkladem intolerance disacharidů může být intolerance laktosy. Toto onemocnění se projevuje částečnou nebo úplnou neschopností trávicího traktu zpracovávat laktosu a tedy i nesnášenlivostí mléka. Jeho příčinou je nedostatek laktasy - enzymu, který laktosu štěpí. Vyskytuje se v několika formách, které mají různou příčinu vzniku. Nejzávažnější je vrozený deficit laktasy, který je vyvolaný mutací v genu pro laktasu, která je pak prakticky úplně neaktivní. Toto vzácné onemocnění je děděno autosomálně recesivně. Projevuje se u postižených již v kojeneckém období a vzhledem k věku  a způsobu výživy by tato choroba končila fatálně, pokud by se mateřské mléko nenahradilo mléčnou formulí bez laktosy. U nedonošených novorozenců se může díky nezralosti zažívacího traktu projevit přechodný nedostatek laktasy, který se po vyzrání orgánů samovolně upraví. Zhruba u jedné šestiny osob se v dospělosti projeví malabsorpce laktosy s pozdním deficitem laktasy (adultní forma). Přibližně u 30-50 % lidí dochází po třetím roce života (po ukončení kojení) k postupnému snížení exprese střevní laktasy (fyziologický pokles). Schopnost trávit laktosu v dospělosti závisí na variantě genu MCM6 (obsahuje regulatorní oblasti, které mění expresi genu pro laktasu), kterou jedinec získal od svých rodičů. Intolerance laktosy může vzniknout i sekundárně při poškození střevní sliznice např. infekčním průjmem (rotaviry u kojenců), působením antibiotik, chronickým onemocněním střev (Crohnova nemoc, celiakie), chemoterapií či ozařováním.

Intolerance sacharosy je autosomálně recesivní onemocnění vyvolané deficitem enzymové aktivity sacharasy-isomaltasy, který způsobí nedostatečné štěpení a vstřebávání disacharidu sacharosy a škrobů. Onemocnění se manifestuje již v kojeneckém věku po zavedení sacharosy (ovoce, ovocné šťávy) a polymerů glukosy do stravy vodnatými průjmy, tvorbou střevních plynů a distenzí střev. Frekvence výskytu se liší v jednotlivých částech světa – v Severní Americe se pohybuje kolem 0,2 %, zatímco v Grónsku a mezi aljašskými Eskymáky je frekvence výskytu odhadována na více než 10 %. Vysoký výskyt tohoto onemocnění mezi Eskymáky je pravděpodobně způsoben tím, že většinu živin tradičně získávají z konzumace masa a přijímají v potravě jen velmi  málo ovoce. Léčba intolerance sacharosy sestává z vyloučení sacharosy, polymerů glukosy a škrobů z potravy.

Poruchy transportu sacharidů

Poruchy vstřebávání sacharidů jsou pozorovány při vrozených defektech jejich transportu přes membránu enterocytů či tubulů ledvin (izolovaný defekt). Někdy je poruchy transportu obecnější a pozorujeme ji ve střevě i v ledvinách (generalizovaný defekt). V takovém případě vázne na jedné straně vstřebávání sacharidu ze střeva do krve a na druhé straně vznikají jeho ztráty močí v důsledku poruchy zpětné resorpce v ledvinných tubulech. Zatím jsou známy čtyři dědičné poruchy transportu monosacharidů. Jejich klinický obraz závisí na tkáňově-specifické expresi a substrátové specifitě defektního transportéru.

Deficit SGLT1 způsobuje malabsorpci glukosy a galaktosy ve střevě. Projevuje se těžkými osmotickými průjmy a dehydratací krátce po narození. Pokud není onemocnění správně a včas diagnostikováno, nastává smrt v důsledku hypovolemického šoku. Diagnostickým vodítkem je nízké pH stolice a přítomnost redukujících látek ve stolici. U takto postižených novorozenců je třeba vyloučit z potravy glukosu a galaktosu a nahradit je mléčnou formulí s fruktózou.

Mutace genu SGLT2 vyvolává renální glykosurii. Jedná se o celkem neškodnou transportní poruchu, u které je i při normálních hladinách glykemie glukosa přítomná v moči. Renální glykosurie je izolovaná porucha resorpce glukosy v proximálních tubulech, která nepostihuje jiné glomerulární ani tubulární ledvinné funkce.

Syndrom s deficitem přenašeče GLUT1 se projevuje mikrocefalie a epileptická encefalopatie, které jsou vyvolány poruchou transportu glukosy přes hematoencefalickou bariéru a poté do neuronů a gliových buněk. Onemocnění je autosomálně recesivní. Jeho závažnost demonstruje skutečnost, že homozygoti postižení deficitem GLUT1 umírají in utero. Klíčovým nálezem pro diagnostiku je nízká koncentrace glukosy v mozkomíšním moku (hypoglykorrhachie).

Fanconiho-Bickelův syndrom vzniká v důsledku deficitu GLUT2, významného transportéru pro glukosu a galaktosu v játrech, β-buňkách pankreatu a ledvinách. V klinickém obraze se typicky objevuje střádání glykogenu v játrech a generalizovaná renální tubulární dysfunkce, včetně závažné glykosurie a hypofosfatemické křivice.