dr. Hajný - 13. kapitola
13. Interpretace, načasování, interpretační trojúhelník
Interpretace je název pro jistý druh činnosti a zásahu terapeuta/analytika, který tak jako jiné klíčové a velmi frekventované pojmy podléhá značným zkreslením a různým výkladům – a to i v oblasti psychoanalytické psychoterapie. Je dobré vycházet z toho, že jde o jeden z mnoha prvků, které se v rámci interakce s klientem objevují. Terapeut používá různé otázky, komentuje, co slyšel, ujišťuje se, zda správně rozuměl, odpovídá na otázky, mlčí nebo vydává jen neurčité zvuky potvrzující jeho psychickou přítomnost atd… Každá z těchto i dalších možných intervencí může mít pro klienta svůj význam – někdy i diametrálně odlišný od původního motivu terapeuta. Interpretace je jednou z možných intervencí, která však v oblasti psychoanalýzy a celkově i psychodynamické psychoterapie došla většího rozvoje a některými je považována za zvláště významnou. Je myslím užitečné rozumět interpretační práci terapeuta ve dvou významech – jako procesu a jako intervenci. Terapeut se snaží porozumět tomu, co se děje v klientovi, v něm samém a mezi nimi v určitých souvislostech. Když není zcela zapojen do hovoru, snaží se v sobě rozvíjet reflexi toho, co probíhá. Tato činnost sama je svého druhu interpretační – uvádí tak jisté jevy do souvislostí, přemítá o nich, odkládá a zas se k nim vrací. Tento kontinuální proces občas dospěje do bodu, kdy si terapeut pomyslí, že by bylo dobré o něco z toho se podělit. Pak vysloví interpretaci. Interpretace je „návrh“, jak se na něco dívat – rozumět tomu. Patří k dobrým psychoanalytických principům, že interpretace není prosazována jako pravda. Klient musí mít možnost interpretaci prozkoumat, vstřebat, uvažovat o ní – a také ji odmítnout. Někdy se ukazuje, že některé klientem rázně odmítnuté interpretace bývají dodatečně přijaty a naopak velmi užitečné. To by však nemělo být důvodem pro to, aby je terapeut direktivně prosazoval anebo aby odmítnutí interpretoval jako další z důkazů o tom, že to je prostě pravda, kterou si klient nechce přiznat!
Mikota (1995) zmiňuje jednu z definic: „Interpretace je hypotéza o možných nevědomých souvislostech mezi sdělovanými obsahy. Analytik si ji formuluje nejprve sám a pacientovi ji sdělí po částech tak, aby příliš neatakovala jeho dosavadní názory, jazykem běžné konverzace.“
Účinné interpretace podle Menningera (1958) spojují pacientovu přítomnost a minulost prostřednictvím rozpoznaného aktuální přenosového dění. Terapeut může vyslovit něco ve smyslu: „Všiml jsem si, že když zavedu řeč na váš vztah ke mně, vždy dlouho mlčíte a pak začnete o něčem jiném. Připomíná mi to neosobní vyhýbavost, o níž jste mluvila v souvislosti s vaší matkou. A zdá se, že právě toto vám nejvíc vadí na vašem manželovi…“
K umění interpretace patří zcela jistě načasování. Sigmung Freud (1926b) upozorňoval: „Najdete-li správnou interpretaci, stojí před vámi další úkol. Musíte čekat na pravou chvíli, abyste ji pacientovi sdělili s nějakou nadějí na úspěch…Děláte velkou chybu, jestliže…vrháte interpretace na pacientovu hlavu, jakmile jste na ně přišli.“
Rozeznáváme různé „druhy“ interpretací - například druh interpretace nazývaný rekonstrukce - tím se snažíme pacientovi osvětlit, proč a jak v dané situaci či vztahu v minulosti reagoval. Rekonstruujeme tak zpětně určité subjektivní stavy či motivy. Na klientovi/pacientovi pak je, aby sám zvážil, jestli mu takto dodatečně podaný výklad přináší nějaké nové světlo a porozumění pro to, čemu do té doby vůbec nerozuměl anebo proč se kvůli tomu například nenáviděl. Vycházíme přitom z předpokladu, že některé z těchto motivů nebo souvislostí zapomněl (vytěsnil z vědomí) anebo si jich v té době nebyl prostě vědom. Porozumění smyslu, doplnění „příběhu“ a vnímání daného problému v dalších souvislostech může klienta povzbudit, přinést větší pocit jistoty či kontroly na nesrozumitelnými emocemi a otevřít větší paletu dalších reakcí.
Interpretace v supervizi
Není myslím sporu o tom, že interpretace nejsou výsadní metodou psychodynamického myšlení a terapeutické práce. Jde o přirozený prvek v myšlení a vedení rozhovoru. Jsou tedy nějaké zkušenosti či principy, kterými může tento psychoterapeutický přístup obohatit techniku supervize? Domnívám se, že ano: vybral jsem jich několik
– důraz na nutnost samostatného myšlení supervizora a podpůrné nástroje k tomu
– využití vlastních emocí a vztahu se supervidovaným pro formulaci interpretace
– citlivost k načasování a nedirektivní zacházení
Vlastní pohled supervizora a jeho porozumění
Někdy se může stát, že tolik zdůrazňované doporučení, aby supervizor zjišťoval vlastní názor supervidovaného, přeroste v přesvědčení, že by měl své vlastní chápání daného případu či problému neustále odkládat. Občas se také přeceňuje přístup, ve kterém se neustále zjišťuje „zakázka“ supervidovaného kolegy, jakoby by mohl jen on vědět, co vlastně potřebuje. A jsou také situace, kdy složitost připadu nebo silné emoce ve hře takřka znemožňují supervizorovi myslet si o tom něco konzistentního. V psychodynamické psychoterapii je však průběžné přemýšlení „povoleno“ a dokonce tvoří základní předpoklad další práce. „Myslet si o tom něco sám za sebe“ tedy jako supervizor opravdu mohu a potřebuji.“ V rámci rozhovoru se supervidovaným to ale není vždy snadné. Zapojení do dialogu do jisté míry znemožňuje věnovat se v klidu svým vlastním myšlenkám či reflexi svých pocitů. Proto je dobré mít ve svém repertoáru určité dílčí kroky či strategie, které nám kousek vnitřního prostoru a klidu dají. Neznamená to hned po vzoru klasické psychoanalýzy položit supervidovaného jako pacienta na lůžko a nechat ho volně asociovat! Někdy postačí třeba navrhnout, ať si zkusí svého klienta představit, a mluví o tom, co ho při té představě napadne. O kooperaci v týmu se snáze uvažuje třeba ve chvíli, kdy tým necháme o něčem diskutovat a my se staneme jen pozorovatelem. Ale i zcela obyčejné stažení se do menší verbální aktivity v rozhovoru – podpora samostatného monologu či vnitřního dialogu supervidovaného – nám přinese rozšíření prostoru pro vlastní porozumění a zvažování více hledisek.
Existuje doporučení postupovat při interpretaci určitým způsobem: od přítomnosti právě teď a tady k minulosti v životě klienta - a pak zpět k přítomnosti v jeho běžném životě. Můžeme si zkusit tento interpretační trojúhelník představit v rámci supervize.
V týmové supervizi si povšimneme toho, že dnes tým rozdělil na dvě části, které se spolu přou, nenaslouchají si a celé to spěje k vyostřenému konfliktu. Vybavíme si z doby před několika lety, že při vzniku pracoviště bojoval tehdejší tým proti vedení organizace. A nakonec připojíme, že současné téma, se kterými nemohou pohnout, je zápas s klienty umístěnými na oddělení a jejich rezistencí. Zdá se, že všechny tři situace něco nápadně spojuje – potřeba cítit, že mám právo na svůj názor, potřeba respektu a zároveň boj o tyto potřeby prostřednictvím nerespektování názorů druhého, snižování jeho hodnoty a rozdělování na „my“ a „oni“.
Interpretace začne komentářem, který v neutrální podobě popíše aktuální dění, které probíhá v týmu. Pokračuje odkazem na minulost, v níž se podobné prvky objevily a měly svou funkci – ale i své nevýhody. Končí pak upozorněním na možnost, že se podobné uspořádání vztahů a postojů projevuje při řešení aktuálního problému s klienty. Předpokladem užitečnosti takové interpretace je to, že o jednotlivých částech – momentech lidé v týmu vědí, samy o sobě je nepřekvapí, ale jejich vzájemná souvislost je nová. Stejně tak důležitá je podmínka, aby podobná interpretace nebyla například jen snahou supervizora utlumit pro něj nepříjemný momentální konflikt.
Načasování
Uvědomit si hlubší souvislost s něčím dosud nesouvisejícím může přinést až euforický zážitek – je to někdy to pověstné „aha!“, které může snadno člověk vést k tomu, aby se o něj s druhými podělil. V roli supervizora bychom ale měli mít na mysli to, že ten výtečný nápad, který najednou přináší tolik nového, může vypovídat jen o jednom z možných propojení – a třeba o tom, které v dané chvíli nepomůže supervidovanému nebo týmu či skupině v tom, co potřebují. Když ho vyslovíme okamžitě, uspokojíme třeba svou aktuální potřeba se podělit nebo získat obdiv nebo ulevit si z napětí, které nyní zažíváme. Můžeme tím celou situaci ale také značně zkomplikovat, zmást anebo sebrat v supervidovaných chuť k iniciativě. Proto je tak důležitá jistá zdrženlivost, se kterou spíš čekáme, jestli se nám daný nápad dále potvrdí a také se snažíme odhadnout, k čemu by nám spolu s ostatními v danou chvíli byl užitečný. Zmíněnou euforii objevitele bychom měli být schopni přenechat supervidovaným – možná jim pomoci spíš prošlapávat cestu k tomu, aby objev udělali sami.
Někdy může takové vyčkávající přemýšlení pomoci předejít empatické chybě. Několik příkladů:
V supervizi si kolegyně stěžovala na silné pocity spojené s jedním starším klientem, které ji vedly k tomu, aby se mu snažila spíš vyhýbat. Z toho, jak jsem ji znal, předpokládal jsem, že podnětem k tomu, je její bojovný vztah vůči mužům obecně, které u tohoto klienta kulminovaly díky jeho agresivnímu postoji k zařízení. Nakonec jsem se rozhodl jí na roli možné potlačené agresivity neupozornit a dobře jsem udělal. O něco později se objevil zcela jiný rozměr, kdy jí samotné došlo, jak její vlastní rodinné vztahy z dětství zahrnovaly okamžiky bezmoci a zoufalství vůči agresivnímu členu rodiny. Náhle se jí vynořila její vlastní přenesená zkušenost, kterou mohla již sama oddělit od aktuálního vztahu s klientem. Místo objevitele skrytých motivů jsem pak byl „jenom“ citlivým průvodcem jejího vlastního objevování.
V jiném případě jsem již tak spokojený být nemohl: interpretoval jsem týmu myšlenku, do které jsem se v tu chvíli „zamiloval“ – paralelní konstelaci vztahů s pacienty jejich zařízení a vzájemný poměr jejich týmu a ředitelství organizace. Ač šlo pravděpodobně opravdu o dva související jevy, ve kterých tým uvízl, jim v to dané chvíli nijak nepomohlo. Otřesení z množství organizačních změn, potíží a nemocí potřebovali něco zcela jiného – podporu a nalezení několika jednoduchých kroků k dílčí stabilizaci. Takto jsem jen přispěl k zátěži a zmatku, z nichž jsme se pak společně dostali až v rámci následující supervize.
Vytváření si vlastního názoru – neustálá interpretace procesu v jeho hlavních rovinách (supervidovaný-supervizor-jejich vzájemný vztah) ale i potřebná trpělivost a zdrženlivost při poskytování interpretací mají také vztah k mechanismu zvanému „containing“. Víc o něm je ve zvláštní části, zde jen toto: nadměrné formulování interpretací, neústupnost z vlastního názoru patří k obvyklým znakům, podle kterých supervidovaný může usoudit, že supervizor jej (nebo jeho případ či problém) nemůže „unést“ a chrání se mu nadměrným akcentem na výklad všemožných souvislostí.
„Containing“
Pojem „containing“ označuje princip, funkci či kapacitu terapeuta „unést“, „snést“ či „obsáhnout“ emoce klienta. Nejde ani tolik o metodu nebo dovednost. Lze ho podpořit tím, že ho nebudeme narušovat a „překážet“ mu. Charakteristické projevy narušení této schopnosti (předčasné rady, bagatelizace, konejšení, předčasné či nadměrné interpretování, úkolování a tématizování, odvržení, kolaps a paralyzovaná pozice terapeuta…) Narušení schopnosti to s tím druhým nějak „unést“ se může snadno projevit na více rovinách a opakovat: Terapeut třeba nějak nemůže se svým klientem zůstat s jeho autentickým prožíváním a příběhem. Odvede bezděčně hovor na jiné téma, zatváří se zmateně nebo zničeně, snaží se pohotovým utěšováním celou situaci zkrátit apod. Pro klienta to může znamenat jasnou zprávu: terapeut také není tím, kdo by s ním jeho pocity nesl. Samotný psychický význam tohoto interaktivního procesu sehrává zřejmě významnou roli už v ranném vývoji dítěte. Nejdřív matka a pak i otec a další důležití lidé se nějak podílejí na tom, jak dítě zvládá své emoce. Vyjadřuje je zpočátku křikem, výrazem tváře a těla – později i slovy. Silné afekty se učí zvládat prostřednictvím toho, jak na ně reagují lidé, kteří jsou pro něj významní.
Podívejme se na příklad, kde supervizní proces neposkytl supervidovanému dostatečný „containing“ jeho emocí. Kolega přišel do supervize s komplikovaným případem psychosomatické pacientky. Jeho zakázka byla velmi jasná a přehledná – chtěl se zamyslet se supervizorem nad jejím případem, možnými souvislostmi jejích obtíží s jejím partnerským vztahem a zjistit, jak pokračovat po úvodních hodinách dál. V supervizi jsme se tím skutečně zabývaly – témata došla svého vyslovení, na otázky byly odpovědi, ale celkový pocit byl zcela neuspokojivý. O co šlo?
Supervidovaný možná z úzkostí, o které ani neví, vnesl prvek této emoce nepřímo i do své supervize – ne však jako zjevné, explicitní téma či zakázku. Jako implicitní téma se úzkost projevovala v tónu řeči, nečekaně rázných formulacích zakázky a pravděpodobných dalších znacích, které jsem vědomě nezachytil ale spíš jsem na ně reagoval snahou se věnovat něčemu jasnému a uklidňujícímu. Proto jsem se zřejmě jako supervizor nechal svést rovnou vyslovenou zakázkou a zároveň se zřejmě nevědomě vyhýbal skrytému nepříjemnému pocitu. (Později se ukázalo, že šlo o pacientku, která ho velmi přitahovala, představovala ideální typ ženy, ke kterému se ale nikdy nemohl přiblížit. Terapeutické sezení tuto situaci znovu zopakovalo – s tím byla spojeno silné napětí a pocit selhání.) V průběhu supervize jsme se ale míjeli s jeho potřebami a supervidovaný se necítil být přijat. Nedostával to, co potřeboval, a vnímal mé intervence jako nepřiléhavé, například příliš spěšné a povrchní. Vnímal jsem to a snažil jsem se ještě „lépe plnit zakázku“. Reakcí ale byl spíše další dojem, že něco není v pořádku.