dr. Hajný - 2. kapitola
2. Některé ze základních psychodynamických pravidel a jejich vztah k procesu supervize
Pravidla neutrality, abstinence a anonymity
Tato pravidla jsou pevně spjata s počátky psychoanalýzy a i v psychodynamické psychoterapii mají dodnes své místo – byť v průběhu desítek let již v jiné podobě než za života Freuda a především v dobách, kdy psychoanalytici (například ve Spojených státech) pevně trvali na extrémní míře jejich dodržování. V tomto textu se jimi nebudeme podrobně zabývat – spíš jistými principy, které tato pravidla mají zajišťovat.
Jde o následující principy:
– Je třeba, aby vznikla možnost vytvořit zcela nový (tedy psychoterapeutický) vztah, který tak může být i relativně přehledným prostorem, kde lze najít i odrazy některých dosavadních důležitých vztahů klienta, se kterými se pak pracuje. Taková nezaujatá pozice je možná jen s co možná nejmenším podílem dalších vlivů na jeho vztah ke klientovi. Proto není možné poskytovat psychoterapii lidem blízkým, přátelům, kolegům a především rodinným příslušníkům. Za neetické ale také neterapetické, když se v průběhu terapie či nějakou dobu po ní (za minimum se považují například dva roky) začne psychoterapeut s klietem stýkat osobně nebo profesně (například využívá jeho práce jako zaměstnavatel, spolupracuje s ním jako blízký kolega, naváže partnerský vztah apod.)
– Přestože je takový či podobný princip dnes již zaveden v řadě jiných psychologických metodách, sociální práci a i jiných profesích, patří určitá zvýšená a důsledná obezřetnost vůči podobným „propojením“ či „překrývání rolím“ stále především k psychoanalýze a psychoterapii vůbec. Hlavním důvodem je pravděpodobně to, že klíčovým prvkem v terapeutickém procesu je právě vztah.
– Je nutné předejít tomu, aby terapeut využil či zneužil jisté asymetrie v rolích pro své potřeby (osobní, finanční aj.) či zájmy na úkor klienta. Proto bývá tato terapie hrazená (terapeut by měl být zaplacen dostatečně tak, aby jej vynoložená práce a zátěž jeho role nevedla k náhradním způsobům uspokojení (například: najít si v osamělosti své role v klientovi přítele, sexuálního partnera či levnou pracovní sílu…). V původním pojetí bylo důležité, aby se na terapii klient podílel sám – a to ve výši, kterou skutečně „pocítí“. V průběhu let ale začalo docházet již ke zcela běžnému placení „třetí stranou“ (obvykle zdravotní pojištovnou). V dnešní praxi u nás je to závislé na organizační formě, v jaké terapeut pracuje (soukromá poradenská praxe, poradna, zdravotnické zařízení apod.
– Hodnotové a morální soudy psychoterapeuta by neměly „překážet“ klientovi v tom, aby si v rámci terapie hledal a utvářel ty své. (Neutralita) Ač je zřejmé, že toto pravidlo nelze zcela „dodržet“ – vyplývá z něj alespoň snaha o jistou zdrženlivost při hodnocení či dokonce prosazování vlastních názorů v rámci terapie.
– Se zmíněnou anonymitou souvisí pravidlo o tom, že terapeut o sobě klientovi běžně nesděluje osobní informace a je zdrženlivý i ohledně svých momentálních pocitů v rámci konzultace. Udržuje tak do jisté míry otevřenou možnost pro to, aby si klient o své představy o něm utvářel na základě svých momentálních dojmů a vlastních zkušeností ze vztahů s lidmi. Tento přístup lze snadno dovést do extrémní podoby, která bývá někdy právem karikována v obraze nic nesdělujícího a nevyjadřujícího podivína. Stejně tak se ale lze i v praxi setkat s terapeuty, kteří zaměňují psychoterapeutické sezení za družný rozhovor, v němž se sami mohou svěřit se svými starostmi, životními zkušenostmi a nejistotami.
Co z toho může být inspirativní pro supervizi?
Supervize poskytovaná supervizorem s průpravou v psychodynamické či psychoanalytické psychoterapii jinému terapeutovi ze stejné školy v rámci standardního výcviku má svá pravidla a do jisté míry i svébytný styl. Přidržuje se také těchto principů. Když se jedná o jiné okolnosti – například případovou supervizi organizovanou pro tým organizace – bude tímto přístupem přinejmenším supervize zabarvena. Naším zájmem je nyní zvažovat, zda mohou být klíčové prvky tohoto přístupu inspirativní pro supervizi poskytovanou i supervizorem, který tako cvičen nebyl a patří k jiné škole – anebo není psychoterapeutem.
Supervizor by v souladu s naším prvním principem měl mít se supervidovaným/mi pokud možno co nejméně dalších vazeb. Tomu odpovídá obvykle již zavedená dobrá praxe - některé z paralelních vazeb či rolí jsou zcela kontraindikované (Supervizor a supervidovaný nemohou být příbuzní, partneři, intimní přátelé, blízcí kolegové). Poslední dva příklady jsou však samozřejmě k diskuzi – měli by to oba či všichni dobře zvážit a promluvit si o možných výhodách a nevýhodách takového přesahu. V některých hraje roli především to, že jde o hlubší citový vztah, jiné jsou nevhodné, protože v nich jde o vztah podmíněný mocí, podřízeností, závislostí (nadřízený-podřízený, tréninkový terapeut-frekventant apod).
Supervize prováděná v rámci standardního psychoterapeutického vzdělání by zmíněné zásady měla ctít především, běžná supervize klinické psychoterapeutické praxe víceméně také. Supervize však dnes představuje mnohem širší oblast – zahrnuje ve značné míře zvláště supervize v organizacích poskytujících sociální a zdravotnické služby – a zde bývá v tomto ohledu mnohem komplikovanější pole než v samotné ambulantní psychoterapii. Dochází tak proto k setkáním, kde je třeba zvažovat (bývalí kolegové, známí, autority v oboru) vhodnost supervizní spolupráce a mnohdy dělat s uvedenými principy jisté kompromisy.
Z hlediska psychodynamiky lze říct, že supervizní proces je vždy dalšími vrstvami vztahů zatížen. Do jisté míry to lze s dostatečnou sebereflexí a vzájemnou otevřeností zvládnout – ale zvláště na počátku supervizní praxe je vhodnější volit takové supervidované, se kterými má supervizor opravdu co nejméně společného.
Překrytí rolí může mít zcela jednoznačně negativní podobu – například je-li externím supervizorem týmu jeho bývalý vedoucí nebo ředitel organizace (natož pak současný!) Zkušenosti s organizací se mohou zdát výhodou, pletivo vztahů i jeho osobní vazby na organizaci mohou ale neúměrně zatížit celý proces supervize. Rovněž je nevhodné, když jde o vztah, ve kterém je supervizor supervidovanému (nebo členu týmu) v jiném kontextu kolegou, spolupracovníkem. Kamarád vedoucího týmu také nebývá vhodná paralelní role, která pravidelně komplikuje supervizi v řadě týmů. Zcela kontraindikovaná je situace, v níž by supervizor byl současným či bývalým psychoterapeutem supervidovaného/člena supervidovaného týmu.
Méně jednoznačné situace tohoto typu mohou nastat v případě, že supervizor a supervidovaný mají společného známého, pracovali ve stejné organizaci ale nespolupracovali spolu nebo supervizor působil jako terapeut pro někoho ze vzdálenějšího okolí supervidovaného.
Stejně jako v psychoterapii tak i v supervizi (a zde možná ještě více) existuje potenciální možnost, že supervizor bude uspokojovat více své potřeby a následovat své osobní motivy. Přijmeme-li koncepci nevědomí, musíme vycházet i z toho, že o nich vůbec nemusí vědět. Supervizní role nabízí totiž mnohé – iluzi vlastní neomylnosti, nadřazenosti, zájem a obdiv od supervidovaných, moc rozhodovat a právo vést, pocit síly, tendenci chránit či trestat apod. Jistě – obvyklými nástroji, jak s takovými „svody“ zacházet, je dobrá sebereflexe, společné hodnocení a supervize supervize či intervize. K tomu však může přispívat i to, že supervizor je adekvátně finančně ohodnocen. To může být sice značně subjektivní - co se míry týče, ale faktem je, že pro supervizory z oblasti pomáhajících profesí může být často těžší „říci si svou cenu“. K dalším obtížím patří to, že v této oblasti to s finančními zdroji není nikdy příliš dobré, stejně tak i to, že zde jsou sdíleny a ceněny jiné hodnoty než finanční zisk. Větší či menší pocity frustrace se pak mohou podílet na tom, že si budou (třebas i bezděčně) hledat jiné – náhradní – formy uspokojení.
Za všechny možné projevy tohoto náhradního uspokojení supervizora pár příkladů:
- Supervizor se vyhýbá problematickým či konfliktním momentům, nevědomě nebo i vědomě udržuje přátelský rozměr setkání. Podporuje sdílení osobních pocitů (přátelských, něžných) na úkor jiných možných (nepříjemných) témata rozhovoru. Udržuje tak pro sebe rezervaci ve svém možná těžkém a konfliktním životě.
- Supervizorka víc a víc vstupuje do organizace, zaujímá nezřetelně vymezené role konzultantky/couche vedoucího týmu, organizuje specializované semináře pro členy týmu, zprostředkovává jim terapii, vstupuje aktivně do práce s klienty. Stává se „stínovou ředitelkou“ s velkou mocí a nezřetelnou odpovědností. Může tak sytit své neuspokojené potřeby moci, touhy po budování něčeho nového, řízení.
- Supervizor protahuje supervizní spolupráci protože mu je příjemné setkávání se začínajícími supervidovanými kolegy.
- Supervizor tráví se supervidovaným/i pravidelně další čas (pracovní večírky, kulturní akce, posezení v restauraci) – podléhá tak někdy přirozeným tendencím týmu přiblížit se mu, získat si ho, sblížit se s autoritou apod. Samota vlastní praxe i určitá samota spojená s rolí supervizora jej vedou k tomu, že ztrácí vhodný odstup a stává se quasi členem týmu.
Odborné názory, morální postoje supervizora a jejich místo v supervizi
Nadpis otevírá pole pro rozsáhlé a často diskutované téma plné dilemat: Musí být supervizor odborník v oboru či metodě, kterou superviduje? Má být spíše garantem správné praxe a dodržování standardů profese anebo vytvářet dobrý prostor pro hledání vlastního přístupu supervidovaného? Měl by mít supervizor právo říkat, co je správné – nebo by měl být neutrální a zasahovat jen ve vážných případech porušení etických norem? Měl by radit nebo čekat, až si supervidovaný najde svou cestu? Vyjdeme-li z toho, co v psychodynamické psychoterapii převažuje, vede nás to spíš k jisté zdrženlivosti. Na žádnou z uvedených otázek nelze jistě definitivně odpovědět, spíš jde o hledání jakéhosi předběžného – a priori stanoviska k nim.
Na rozdíl od psychoterapeuta je supervizor v situaci, kdy otázky morálky, etiky i „správnosti“ postupu má mnohem více „v popisu práce“. Nelze dost dobře říct, že by měl k supervidovanému přistupovat oproštěn od vlastních názorů a hodnotových postojů. Může se jen snažit, aby „přes ně“ dohlédl i na to, co se děje v supervizi a v supervidovaném. Psychodynamické stanovisko může povahu supervize ovlivňovat v tom, že supervizor je ve svých stanoviscích ještě zdrženlivější, víc zvažuje jejich vyslovení nebo je odkládá na vhodnější příležitost. Měl by počítat s tím, že přílišné „přednášení“, „poskytování rad“ stejně jako „moralizování“ a prezentace vlastního pohledu může mít (podle typu vztahu a osobnosti) řadu nepřímých ale významných dopadů na schopnost vlastního přemýšlení ale i na supervizní vztah.
V závislosti na kontextu a především osobnosti supervidovaného by takový přístup mohl posilovat například rivalitní charakter spolupráce. To se může projevovat otevřeným sporem, kde převládne boj o vítězství nad přínosem pro klienta, anebo skrytě v podobě pasivity, nezájmu nebo zdánlivém přizpůsobování se názorům supervizora. Jiným častým důsledkem může být naopak posílení asymetrie a udržování v závislém vztahu. Supervidovaný pak chodí „sát“ moudrost a sílu supervizora – neobjevuje také své zdroje a v jeho práci se to může projevovat tím, že svým klientům poskytuje jakési „převzaté“ produkty od supervizora, které neprošly jeho vnitřním zpracováním. Takový typ supervize přispívá k rostoucí bezradnosti či dezorientaci supervidovaného pracovníka.
Radit, odpovídat na otázky typu: co vy?
Postoj k tomuto dilematu bychom mohli na příkladu popsat takto:
Zaznamenám v sobě či přímo v dialogu se supervidovaným takové dilema – supervidovaný se mne například zeptá, zda bych na jeho místě s klientem ukončil spolupráci. Mám se od jeho otázky distancovat anebo přímo odpovědět ve vztahu k jeho práci – anebo vyprávět svou zkušenost ze své praxe?
Psychodynamický přístup nabízí zhruba toto:
Nemusím rozhodně reagovat hned. Snažím se získat čas (jednak pro svou vnitřní sebereflexi nebo pro chvilku společného rozhovoru o dané věci a jeho otázce). Sám hledám specifický význam, který má ta otázka pro mne v daný moment (například: „s radostí bych mu popsal, jak bych to já dobře vyřešil“ nebo „nechce se mi reagovat, protože vůbec nevím…“ nebo „sám mám problém odmítat klienty, v tom mu asi příkladem jít nemohu…“). Nebo to může být důležité kvůli tomu, jakou roli to sehrává v našem vztahu: „Konečně ve mně vidí někoho, kdo mu může být užitečný!“ nebo „Už zas se mu nechce hledat vlastní řešení a chce přijít snadno k řešení.“ Nebo „Copak jí mohu teď říct, že mne spíš zajímá její stanovisko?!“
Na základě takové „vnitřní supervize“ či otevřeného rozhovoru o vzniklém dilematu je pak možné dojít k tomu, že někdy je na místě otevřeně své stanovisko sdělit, jindy ne – někdy stačí, že se u toho pozastavíme.
Cílem je mít k dispozici dostatečně volný prostor pro vědomé rozhodování o tom, co se v nás (supervizorech) a mezi námi (se supervidovaným) či v něm (supervidovaným) děje a jak to patří do procesu supervize. Samotná reakce už mnohdy není tak důležitá. Podobný okamžik dilematu může samozřejmě nastat nejen v reakci na otázku či požadavek supervidovaného ale i v důsledku vlastního popudu či nápadu v tomto směru. Stejně tak se to může týkat nejen dílčí reakce na konkrétní případ ale například toho, nakolik mám jako supervizor v danou chvíli hovořit o svých pocitech či vývoji naší spolupráci a supervizního vztahu.
Takže autenticky anebo rezervovaně?
Úmyslně extrapolovaný nadpis se snaží naznačit dva konce jedné stupnice, na které si každý supervizor musí najít své místo. Na jedné straně stojí supervizor, který o sobě přímo nemluví a je velice zdrženlivý v hovoru o svých pocitech a názorech. Hodnocení sám buď neposkytuje vůbec anebo jen velice stručně a obecně. Předpokládá, že ve svém naslouchání a přemýšlení o supervidovaném případu nebo postupu pro něj sehrávají roli spíš jeho odborné názory, zkušenosti – ne tolik on sám.
Na druhé je supervizor, který je zcela autentický – vyjadřuje se otevřeně (někdy i bez vyzvání) jak danému tématu tak i ke vztahu se supervidovaným. Psychoanalýza i psychodymické přístupy si v průběhu řady let prošly v tomto ohledu velkým vývojem. S jistým zjednodušením a ve zkratce lze říci, že ten vývoj šel v posledních padesáti letech od rezervovaného postoje s minimem autentických reakcí na straně psychoterapeuta/psychoanalytika k více angažovanému, autentičtějšímu psychoterapeutovi, který nezůstává za maskou své role mlčícího a občas komentujícího. Vychází více do popředí a komunikace se díky tomu podobná víc běžnému rozhovoru. Profesionální odstup s možnosti nadhledu na to, co se děje, si musí terapeut v psychodynamickém přístupu udržet jinak než tím, že bude převážně mlčet a čas od času pronášet zásadní interpretaci (byť taková bývá někdy zjednodušená představa laiků).
Vzhledem k tomu, že supervize mnohdy neprobíhá tak dlouho a intenzivně jako systematická psychoterapie, lze na ní uplatnit to, co platí například pro krátkodobou psychodynamickou psychoterapii. ( Beck, 1975) Supervizor by měl být v rozhovoru aktivní – nezužovat sice jeho zaměření množstvím otázek a struktury – ale spíš je podněcovat svou zvídavostí poznámkami, náměty, které by měly otevřít prostor pro přemýšlení supervidovaného. Větší emoční autenticita a otevřenost pak může podnítit snazší rozvoj vztahu, být supervidovanému vzorem pro vlastní otevřenost. Větší aktivita na straně supervizora provokuje také v situaci méně úzkosti, které může být v supervizní situaci i tak dost.
Může se zdát, že úvodní otázka tím není zodpovězena. V absolutní podobě opravdu ne. Pro supervizora může být ale osvobozující, že za určitých okolností může být autentický a někdy je to dokonce nezbytně nutné. Jeho výchozí pozicí by měla být ale určitá distance, která umožňuje v tu chvíli lépe pozorovat a přemýšlet než jednat. Pro posouzení dobrého načasování, kdy si větší otevřenost můžeme dovolit, nám může sloužit pečlivé sledování reakcí supervidovaného/týmu v takových momentech.
Přispěje-li má výraznější autenticita (nadšení, radost, osobní sdělení o tom, jak se mi daří, čím se v současnosti zabývám apod.) k prohloubení procesu supervizního sezení, všeobecně větší otevřenosti, pocitu bezpečí a rozvoji přemýšlení – bude to asi dobrý krok. Bude-li ale reakcí spíš jen odlehčení atmosféry, žertování jako cesta vyhnutí se podstatnému, bude lepší ubrat. Autenticita může také zahrnovat hněv, nespokojenost, smutek – pocity mnohdy posuzované jako negativní. Jedním z možných vodítek je postupně vznikající zkušenost s tím, do jaké míry mohu jako supervizor takové pocity nevyjadřovat, aniž by to narušilo můj dobrý pocit ze sebe sama a můj otevřený vztah k supervidovanému. Silné a dlouhodobě odkládané pocity tohoto typu pravděpodobně nějak stejně prostoupí mé jednání a nepřímo se k supervidovanému dostanou. Jenže v takové nepřímé komunikaci se mi jako supervizorovi neuleví a supervidovaný jim nemusí rozumět ani s nimi nemůže komunikovat.