Poruchy tvorby, sekrece a působení hormonů štítné žlázy

Poruchy tvorby, sekrece a působení mohou mít řadu příčin. Většina z nich je ilustrována v Obr. 43.

Obr. 43 Přehled příčin změn funkce štítné žlázy (podle Sibernagl a Lang 2012)

Hypofunkce štítné žlázy - hypotyreóza

Nejčastější příčinou nedostatku hormonů štítné žlázy je nedostatek jódu, kdy se netvoří dostatečné množství thyroidních hormonů. Tím není dostatečná negativní zpětná vazba na hypothalamus a hypofýzu. V důsledku nedostatku této zpětné vazby produkuje hypofýza velké množství thyreotropinu (TSH), který stále stimuluje růst štítné žlázy, což má za následek její zbytnění (struma, vole). Tato struma je hypofunkční, jde o kompenzační mechanismus. Struma se vyskytuje endemicky v těch oblastech světa, kde je nedostatek jódu v půdě, rostlinách, ve vodě. Nedostatek jódu je nyní ve většině zemí vzácný díky rutinnímu používání jodidované soli, ale stále se vyskytuje v mnoha méně rozvinutých částech světa, například v Himalájích a Kongu. I ve střední Evropě bývala endemická struma v některých horských oblastech, např. v Alpách a Beskydech.

Hormony štítné žlázy působí přímo na mitochondrie, a tím řídí oxidativní metabolismus. Tímto přímým působením regulují rychlost syntézy proteinů vč. aparátu dýchacího řetězce a oxidativní fosforylace. Při hypothyreóze vede pomalá spotřeba zdrojů (ATP) k nízkému výdeji využitelné energie.

U dospělých je stav charakterizován rozsáhlým podkožním edémem v důsledku nadměrného množství kyseliny hyaluronové („myxedém“), sníženým bazálním metabolismem, bradykardií a pomalým myšlením. Závažná je hypothyreóza u kojenců, protože vede k vážnému a nevratnému mentálnímu deficitu, zastavení růstu a mnohočetným fyzickým deformacím. Tento stav se nazývá kretinismus.

Hashimotova choroba

Hashimotova choroba, známá také jako autoimunitní thyreoiditida,  je nejčastější příčinou hypothyreózy dospělých v oblastech s dostatkem jódu. Podle různých údajů je její prevalence 2 % u žen a 0,4 % u mužů. Je charakterizovaná epizodami zánětu s lymfocytární infiltrací.  Zpočátku se může projevovat jako hyperthyreóza. Jak je štítná žláza postupně zničena, nakonec se rozvine trvalá hypothyreóza. Rovněž u této choroby není dostatečná negativní zpětná vazba směrem k hypothalamu a hypofýze. Vysoká koncentrace thyreotropinu (TSH) stimuluje biochemické kroky syntézy hormonů štítné žlázy, ale také způsobuje hyperplazii folikulárních buněk a vzniká opět hypofunkčí struma.

Centrální hypotyreóza

Centrální hypotyreóza je vzácná a postihuje obě pohlaví stejně. Je častěji spojena s poruchami hypofýzy než hypothalamu, ale často zahrnuje obojí. Biochemicky je centrální hypothyreóza definována nízkou nebo podnormální koncentrací thyreotropinu (TSH) a neúměrně nízkou koncentrací hormonů štítné žlázy T3 a T4. Občas je koncentrace TSH mírně zvýšená, pravděpodobně v důsledku její snížené bioaktivity. Více než polovina případů centrální hypothyreózy je způsobena adenomy hypofýzy. Mezi další příčiny centrální hypothyreózy patří dysfunkce hypofýzy nebo hypothalamu v důsledku traumatu hlavy, apoplexie hypofýzy, Sheehanův syndrom (dysfunkce hypofýzy), operace, radioterapie, genetická a infiltrativní onemocnění, působením některých léků (např. dopamin, somatostatiny, glukokortikoidy…).

Periferní hypotyreóza

Jde o typ, jehož příčina je až „za“ hormony štítné žlázy, kdy je rychlá dejodace těchto hormonů.

Hormony štítné žlázy jsou metabolizovány v několika krocích, zahrnujících glukuronidaci, sulfataci a dejodaci. Dejodace je nejvýznamnějším krokem. Byly identifikovány tři enzymy katalyzující dejodaci, nazývané jodothyronindejodinasy typu 1, typu 2 a typu 3 (viz Obr. 24). Určitý typ hypothyreózy vzniká nadměrnou expresí dejodasy 3 v nádorových tkáních. I když je tato nadměrná exprese velmi vzácná, může vyvolat těžkou hypothyreózu. Může se objevit ve spojení s různými chorobami, např. byla poprvé popsána u novorozence s infantilní jaterní hemangiomatózou, později u nemocných s vaskulárními a fibrotickými tumory a gastrointestinálními stromálními tumory.

Další příčinou periferní hypothyreózy mohou být vzácné genetické syndromy, které vedou ke snížené citlivosti na hormony štítné žlázy (poruchy receptorů). Sem patří porucha β-formy receptoru pro hormony štítné žlázy (gen THRB), tzv. Refetoffův syndrom. 

Hyperfunkce štítné žlázy - hypertyreóza

Gravesova-Basedowova nemoc – autoimunní hypertyreóza

Nejčastější příčinou hyperthyreózy je Gravesova-Basedowova nemoc. Jde o autoimunitní onemocnění, při kterém se abnormální protilátka třídy imunoglobulinů G (IgG), tzv. LATS (long-acting thyroid stimulator), váže na receptor pro TSH. Protilátka receptor stimuluje a tím navozuje nadměrnou sekreci hormonů štítné žlázy T3 a T4 (Obr. 44). Štítná žláza se postupně zvětšuje, vzniká hyperfunkční struma.

Obr. 44 Deregulace syntézy hormonů štítné žlázy u Graves-Basedowovy choroby (upraveno z Veeramuthumari a Isabel 2012)

Vzhledem k tomu, že hormony štítné žlázy ovlivňují mnoho tělesných systémů, příznaky Graves-Basedowovy choroby mohou být široké. Choroba může postihnout kohokoli, je však častější u žen ve 2. až 4. deceniu. Poměrně charakteristický je u třetiny postižených infiltrativní exophtalmus. U menšího počtu postižených (asi šestiny) se objevuje pretibiální myxedém. Přehled příznaků uvádí Tabulka 8 a Obr. 45. Při hyperthyreóze vede rychlá spotřeba energeticky bohatých látek k vysokému energetickému výdeji, avšak snižuje se účinnost a využitelnost energie.

Tabulka 8 Přehled příznaků Gravesovy-Basedowovy choroby

Obr. 45 Přehled příznaků Gravesovy-Basedowovy choroby (podle Silbernagl a Lang 2012)

Hyperaktivní uzliny štítné žlázy

Tento stav se také nazývá toxický adenom, toxická multinodulární struma nebo Plummerova choroba. K této formě hyperthyreózy dochází u hormonálně aktivního adenomu štítné žlázy.  Tvoří uzly, které nejsou maligní, mohou však způsobit zvětšení štítné žlázy. Vedle adenomů mohou postihnout štítnou žlázu i zhoubné nádory.

Karcinom štítné žlázy

Existuje několik typů. Příznaky závisí mj. na anatomické expanzi, kdy dochází k poruchám při polykání a objevují se dýchací obtíže při útlaku dýchacích cest. Pokročilá stadia se projevují bolestí, tlakem, polykacími a dýchacími problémy, chrapotem a zvětšením regionálních uzlin. Většina postižených má známky hyperthyreózy. Typy a prognózu uvádí Tabulka 9.

Tabulka 9 Typy karcinomu štítné žlázy (upraveno podle Hermanová 2020)