Narušená komunikační schopnost

Narušená komunikační schopnost je jedním ze základních termínů současné logopedie. Samotný pojem logopedie vznikl spojením dvou řeckých slov: logos = slovo a paidea = výchova. Jedná se o speciálně pedagogický vědní obor, který se zabývá komunikačními schopnostmi člověka, fyziologií a patologií komunikačního procesu, ontogenezí řeči, diagnostikou a terapií vad a poruch komunikačních schopností a také prevencí těchto poruch (Vítková, 2004). Současná logopedie je oborem interdisciplinárním, neboť využívá poznatků z jiných vědních oborů a také s těmito vědními obory při diagnostice a terapii jedinců s narušenou komunikační schopností spolupracuje. Z oborů medicíny jsou to např. pediatrie, foniatrie, otorhinolaryngologie, ortodoncie, plastická chirurgie nebo neurologie. Cílem logopedické péče je odstranit, překonat nebo alespoň v maximální možné míře zredukovat narušenou komunikační schopnost, příp. komunikační schopnost dále rozvinout.

Definovat termín narušená komunikační schopnost není jednoduché stejně jako stanovení normality, tzn. určení, kdy se jedná o normu a kdy už můžeme hovořit o narušení. Platí zde totiž určité jazykové zvláštnosti, musíme také zvážit, v jakém jazykovém prostředí jedinec žije, jaké má hodnocená osoba vzdělání nebo je-li mluvním profesionálem.

Zdravý kojenec nemluví přibližně do jednoho roku, protože k tomu nemá fyziologické předpoklady, sice neužívá slova, ale křičí, brouká, žvatlá. Tuto fázi pokládáme za normální a hovoříme o tzv. fyziologické nemluvnosti. Vlastní vývoj řeči začíná kolem jednoho roku, mezi 2. a 3. rokem již dítě mluví ve větách. Pokud je dítě zdravé, slyší, není opožděn jeho duševní vývoj a motorika ani nedošlo k orgánovému poškození mluvidel, přičemž sociální prostředí dítěte je dostatečně stimulující, ale dítě přesto nemluví, hovoříme o prodloužené fyziologické nemluvnosti. Nemluví-li dítě ani ve třech letech, jde již o opožděný vývoj řeči a je potřeba vyloučit faktory, které ho mohly způsobit. Dítě musí podstoupit řadu vyšetření - sluchu, zraku, postižení intelektu, příp. projevy autismu a možných vad mluvidel. Za narušení komunikační schopnosti nelze považovat nesprávnou výslovnost, vynechávání nebo záměnu hlásek při výslovnosti v období, kdy se jedná o jev fyziologický = fyziologická dyslalie (Klenková, 2006).

Příčiny vzniku narušené komunikační schopnosti

Příčiny vzniku můžeme rozdělit z časového hlediska, a to buď v období vývoje plodu (prenatálně), v průběhu porodu nebo postnatálně, po narození. K nejčastějším příčinám patří genové mutace, chromozomální aberace, orgánové poškození receptorů, porušení centrálního nervového systému, nejrůznější vývojové odchylky a v období postnatálním zejména působení nevhodného, nestimulujícího prostředí.

Porucha řeči může také doprovázet jiné, dominantní postižení, nemoc nebo poruchu, potom hovoříme o symptomatických poruchách řeči. Takovým dominantním postižením je např. hluchota nebo mentální postižení, doprovázené narušenou komunikační schopností. Poměrně časté může být opožďování řečového vývoje u dětí s lehčími formami dětské mozkové obrny, v těžších případech je vývoj řeči obvykle omezený.

Klasifikace řečových vad

Vývojová nemluvnost (také vývojová dysfázie) je narušená komunikační schopnost, jedná se o centrální poruchu. Projevuje se sníženou schopností verbálně komunikovat, je popisována jako nedostatek řečového projevu při dobrém chápání a porozumění smyslu slov, přiměřené inteligenci, nezjištěné neurologické nebo smyslové poruše a dostatečně podnětném rodinném prostředí. Můžeme se ale setkat s mírnými nedostatky v motorice, paměti a pozornosti. Dysfatici bývají také více unavitelní a častěji trpí specifickými poruchami učení. Dysfázie patří mezi poruchy, postihující výslovnost, gramatickou strukturu i slovní zásobu. Řeč dysfatických dětí je obsahově chudá, jedinci bývají ve vyjadřování pomalejší, neobratní, používají jednoduché věty, špatně skloňují, časují, ve větě mají špatný slovosled. Náprava trvá poměrně dlouho, předpokládá intenzivní péči a spolupráci dítěte i rodiny.

Získaná orgánová nemluvnost – afázie je získaným organickým narušením komunikační schopnosti. Jedná se také o centrální poruchu, ke které dochází na základě lokálního poškození mozku. Afázie je ztráta již vyvinuté řeči např. při orgánovém poškození mozku, po úrazech, cévních mozkových příhodách, mozkových nádorech, krvácení do mozku, zánětu mozku nebo mozkových blan. Postižený jedinec má narušenou nejen komunikační schopnost, ale také celou emocionální a psychickou sféru. Afatici vyžadují komplexní rehabilitační péči sestávající se z lékařské, fyzioterapeutické, psychologické a logopedické péče.

Získané neurotické poruchy - do této skupiny lze zařadit získané poruchy vyšší nervové činnosti podmíněné změnami až narušením sociálních vztahů. Mezi nejčastěji popisované patří mutismus - oněmění, neuróza řeči, ztráta nebo nepřítomnost artikulované řeči na podkladě silného psychického zážitku. Nedochází při něm k organickému poškození centrální nervové soustavy, příčinou může být šok, úlek, stres, vyčerpání, velké vzrušení. Tzv. elektivní mutismus - výběrová nemluvnost, mluvní negativismus, ztráta řeči vázaná na určitou situaci, prostředí nebo osobu (např. po vstupu dítěte do mateřské školy, změně učitelky) se nejvíce vyskytuje u dětí předškolního a mladšího školního věku. Porucha souvisí se sociálním prostředím dítěte a je vnímána jako porucha sociální adaptace, respektive sociálních vztahů. U mutistických dětí nemůžeme uplatňovat autoritativní přístup, protože jsou velmi citlivé na pokárání a nevlídnost. Stejně tak je nemáme přemlouvat a nutit k řečovému projevu, trestat je za absenci řečového projevu, dítě izolovat nebo ignorovat nebo naopak si dítěte příliš všímat. Terapie mutismu i elektivního mutismu je zdlouhavá a náročná na trpělivost. V terapeutickém týmu by neměl chybět logoped a rodiče dítěte i pedagogové mateřské i základní školy, kterou dítě navštěvuje (Klenková, 2006).

Porucha zvuku řeči je takové narušení komunikační schopnosti, které postihuje jak zvuk řeči, tak artikulaci. Příčinou bývá nedokonalý patrohltanový uzávěr nebo nedostatečné oddělení dutiny nosní od dutiny ústní. Důsledkem je unikání proudu vzduchu při řeči z dutiny ústní do dutiny nosní, současně dochází ke změně nosní rezonance, snížení nebo zvýšení nosní nazality včetně narušení zvuku jednotlivých hlásek. Jednou z poruch zvuku řeči je huhňavost (rinolalie), která má dvě formy, zavřenou a otevřenou. Při zavřené huhňavosti je patologicky snížená nazalita (nosovost) v mluvené řeči. Příčinou mohou být organické změny v dutině ústní, polypy, vrozené anatomické změny, zduřelá sliznice při rýmě, zvětšená nosní mandle. Hlavním etiologickým faktorem otevřené huhňavosti je nejčastěji rozštěp nebo obrna patra a perforace měkkého patra. Na rozdíl od uzavřené formy vzduch uniká nosem, dítě začíná později mluvit a má narušenou i výslovnost. Palatolalie je omezená komunikační schopnost s primární příčinou rozštěpu patra, při které dochází zároveň i k narušení funkce patrohltanového závěru. Rozštěp patra je vývojové onemocnění, orgánové poškození, jež postihuje pevné útvary, oddělující dutinu ústní od dutiny nosní a orgány patrohltanového závěru. Vada vyžaduje komplexní léčbu od raného věku, opakované chirurgické zásahy s následnou logopedickou péčí. Cílem je minimalizovat důsledky této vrozené anomálie a dosáhnout optimálního výsledku jak v estetickém vzhledu, tak v orální funkci a komunikační způsobilosti.

Do skupiny poruch plynulosti řeči řadíme koktavost a breptavost. Koktavost (balbuties) je jedna z nejtěžších a nejnápadnějších vad narušené komunikační schopnosti. Projevuje se charakteristickým nedobrovolným přerušováním plynulosti procesu mluvení, zadrháváním, s přerušovanými nádechy, opakováním slabik s nemožností usměrnění. Mluvený projev doprovázejí tiky, posunky, celkový motorický neklid, grimasy a pohybové stereotypy (rukama) nebo celková strnulost včetně výrazu obličeje. Příčinou koktavosti mohou být orgánové změny, neurologické nálezy různého stupně, psychické úrazy – šok, úlek. V současné době se přikládá zásadní význam dědičným dispozicím, a to až ve 40 – 60 %. Etiologie ale není jednoznačná, příčin bývá obvykle několik a kombinují se. U koktavého člověka bývá narušena i respirace, dýchání je přerývavé, nepravidelné, průběh artikulace je doprovázen křečemi většinou na začátku slov a vět. Celkově se může měnit postoj postiženého k verbální komunikaci, objevuje se strach z řeči, vyhýbání se řeči až logofóbie (strach z mluvení, strach před řečí), spojená s odmítáním společenského života. Breptavost (tumultus sermonis) je porucha řeči, pro kterou je typické překotné tempo řeči s vynecháváním slabik, deformací slov, polykáním slabik. Řeč se stává postupně úplně nesrozumitelnou. Častým příznakem je kromě zrychleného tempa řeči také opakování a vynechávání slabik, narušená artikulace s poruchami dýchání. Výzkumy posledních let ukázaly, že příčinou breptavosti může být organický nález na mozku, řada autorů se domnívá, že breptavost má dědičný podklad. Terapie breptavosti je poměrně obtížná, zvláště, kombinuje-li se s koktavostí. Breptaví si svůj nedostatek v komunikaci neuvědomují, proto je vhodné, je na jejich způsob řeči upozornit a dosáhnout tak zlepšení ve verbálním projevu.

K nejčastěji se vyskytujícím poruchám komunikační schopnosti, se kterými se u dětí i dospělých setkáváme, patří poruchy článkování řeči – dyslalie a dysartrie. Dyslalií, poruchou artikulace, trpí člověk, který neumí tvořit a vyslovit jednu nebo více hlásek nebo skupin hlásek mateřského jazyka. Český ekvivalent pro tuto poruchu je patlavost, je to vada vývojová, vznikající během vývoje výslovnosti. Do čtyř let věku dítěte je pokládána za fyziologickou, do pěti až šesti let hovoříme o prodloužené fyziologické dyslalii. Pokud ale vada přetrvává i v dalším věkovém období a nedochází ke zlepšení, je na místě logopedická péče. Příčinou chybné výslovnosti může být špatný řečový vzor, poruchy sluchu, nedostatek řečových podnětů, příp. citová deprivace, poruchy centrálního nervového systému, anatomické vady řečových orgánů. Mezi nejčetnější druhy patlavosti řadíme dyslalii souhlásek, kterou označujeme řeckými názvy, např. chybná výslovnost sykavek je sigmatismus, hlásky R rotacismus. Vedle nepřesné výslovnosti hlásek dochází také k jejich záměnám (paralalie) nebo dítě hlásku, kterou neumí vyslovit, vynechává (mogilalie) (Slowík, 2007). Druhou poruchou článkování řeči je dysartrie, porucha artikulace, vznikající v důsledku poškození centrální nervové soustavy. Nejtěžší stupeň dysartrické poruchy nazýváme anartrie a projevuje se neschopností verbální komunikace.

Péče o osoby s narušenou komunikační schopností v České republice

Péče je poskytována nejen dětem a dospívajícím, ale i dospělým lidem a seniorům, u nichž se vyskytuje narušená komunikační schopnost. Systém logopedické péče začíná už v mateřských školách, ve kterých mají kvalifikované učitelky dostatečné znalosti a dovednosti, vědí, jak v předškolním věku ovlivňovat řečový vývoj dítěte, jak předcházet nejrůznějším poruchám komunikačních schopností a rozvíjet slovní zásobu dětí. Do mateřských škol obvykle dochází logoped ke včasné diagnostice možných poruch a na základě stanovené diagnózy je vypracována speciální terapie, spočívající v nápravě řečové poruchy. Sami rodiče se mohou obrátit na logopedické poradny při zdravotnických zařízeních, na oddělení foniatrie, ORL, logopedy najdou i na odděleních neurologie. V oblasti školství mají možnost kontaktovat speciálně pedagogická centra (SPC), která zajišťují poradenskou činnost. Na základě vyšetření v SPC může být dítě integrováno do běžné mateřské či základní školy, může navštěvovat speciální třídu při běžné základní škole nebo speciální mateřskou školu a základní školu pro žáky s vadami řeči. Tyto školy jsou u nás zřizovány jak pro denní docházku dětí, mohou být i internátní pro žáky, kteří nemohou každodenně docházet. Obsah výuky je stejný jako v běžných školách, navíc jsou zařazeny hodiny logopedické péče a ve třídách je snížený počet žáků. Děti s méně závažnými poruchami v komunikaci navštěvují běžná školská zařízení a do logopedické poradny docházejí pouze ambulantně.

Alternativní formy komunikace

Pod pojmem alternativní způsoby komunikace u osob s narušenou komunikační schopností si můžeme přestavit komunikační systémy, které nahrazují mluvenou řeč. Speciální pedagogika pracuje ještě s dalším termínem, a to je alternativní a augmentativní komunikace (zkratka AAK), kdy slovo augmentace znamená rozšiřování nebo podporu existujících komunikačních dovedností, které ale nejsou pro běžné dorozumívání dostačující. Cílem AAK je umožnit jedincům se závažnějšími poruchami běžné aktivní komunikace lepší dorozumívání a zapojení do života společnosti. Systém AAK je používán jak u vrozených poruch komunikačního procesu, tak u získaných, kombinovaných nebo degenerativních onemocněních, např. po úrazech mozku, cévních mozkových příhodách, při Alzheimerově chorobě atd.

Především u dětí s těžkými vadami a poruchami řeči, příp. s těžkým mentálním postižením nebo autismem se používají piktogramy, jednoduché komunikační obrázky srozumitelné pro jakkoliv handicapovaného člověka. Z jazykových systémů je známý komunikační systém Bliss, který pracuje místo slov s jednoduchými obrázky nebo jazykový program Makaton, využívající manuální znaky doplněné mluvenou řečí a symboly.