Mentální postižení
Speciálně pedagogická disciplína zabývající se problematikou rozvoje, výchovy a vzdělávání osob se sníženými rozumovými schopnostmi a osob s poruchami autistického spektra, se nazývá psychopedie. Jejím hlavním cílem je dosažení maximálního stupně rozvoje osobnosti mentálně postižených jedinců a jejich integrace do běžné společnosti.
Podle poslední verze Mezinárodní klasifikace nemocí, postižení a handicapů je mentální retardace definována jako stav související s opožděným nebo omezeným vývojem myšlení, charakteristický zejména snížením schopností, jež se projevuje během vývoje, a to schopností, které vytvářejí celkovou úroveň inteligence – tedy schopností poznávacích, komunikačních, motorických a sociálních. Mentální retardace se může a nemusí vyskytovat ve spojení s jinými psychickými nebo tělesnými obtížemi (Mezinárodní klasifikace…., 1993).
Z našich autorů se problematice mentálních poruch a práci s postiženými osobami dlouhodobě věnuje např. Marie Vágnerová. Mentální retardaci chápe jako „vrozené postižení rozumových schopností, které se projeví neschopností porozumět svému okolí, a v požadované míře se mu přizpůsobit. Je definována jako neschopnost dosáhnout odpovídajícího stupně intelektového vývoje (méně než 70 % normy), přestože byl postižený jedinec přijatelným způsobem výchovně stimulován. Mentální retardace je vrozená a je trvalá“ (Vágnerová, 2004, s. 289).
Ve starší odborné literatuře se ještě můžeme setkat s dříve běžně používanými termíny oligofrenie nebo slabomyslnost. Vedle pojmu mentální retardace, který se vztahuje ke vrozenému postižení, příp. se jedná o deficit rozumových schopností, vzniklý v prenatálním, perinatálním nebo postnatálním období – v průběhu prvního roku života dítěte, definujeme ještě termín demence, pro který je charakteristický úbytek rozumových schopností v pozdějších obdobích života, méně často v dětském věku. Demence je spojena s degenerativními procesy v mozku, např. s Alzheimerovou chorobou. V konečném důsledku jsou projevy jak mentální retardace, tak demence u postiženého člověka velmi podobné.
U osob s mentálním postižením nejde jen o prosté časové opožďování jejich duševního vývoje, ale i o celkové strukturální vývojové změny. Odborná literatura nejčastěji zmiňuje zvýšenou závislost na rodičích, infantilnost osobnosti, pohotovost k úzkosti a neurastenickým reakcím, sugestibilitu, nedostatky v osobní identifikaci, opoždění psychosexuálního vývoje, poruchu interpersonálních vztahů a komunikace, malou přizpůsobivost k sociálním a školním požadavkům, impulsivnost, hyperaktivitu nebo naopak hypoaktivitu, zpomalené chápání. Zásadně jsou postiženy kognitivní procesy, je snížena mechanická a logická paměť, vnímání je vždy výběrové, vnímání času a prostoru je nedokonalé, pozornost těkavá a většinou krátkodobá, typická je její nestálost a snadná unavitelnost žáka. Myšlení žáka s mentálním postižením je zatíženo přílišnou konkrétností, neschopno vyšší abstrakce a generalizace. Pojmy se tvoří těžkopádně a úsudky jsou nepřesné (Valenta, Müller, 2007).
Osoby s mentálním postižením obtížně komunikují a mají omezenou schopnost prosazovat svá práva. Na ochranu jejich práv byla v prosinci 1971 na zasedání Valného shromáždění OSN vyhlášena Deklarace o právech mentálně postižených osob (Škola-života, Deklarace OSN…., 2013).
Etiologie mentální retardace
Příčin vzniku mentálních retardací je celá řada. Z environmentálních faktorů to mohou být různá onemocnění matky v průběhu těhotenství, špatná výživa matky nebo kojence, infekční onemocnění dítěte v raném věku, porodní traumata. K teratogenním faktorům, poškozujícím plod, patří užívání drog, ionizující záření, nedostatek kyslíku a faktory biologické (např. virus zarděnek). Lehké mentální retardace vznikají většinou v důsledku zděděné inteligence a vlivů rodinného prostředí. V případě Downova syndromu je příčina jasná, daná geneticky (trisomie 21. páru chromozomu).
Nedostatečná stimulace, pocházející z prostředí dítěte, může ovlivnit tzv. sociálně podmíněnou mentální retardaci, projevující se výrazným opožděním vývoje řeči, myšlení a schopnosti sociální adaptace. Zdánlivá mentální retardace není trvalým stavem, protože při změně nepodnětného prostředí a vlivem vhodného výchovného působení dochází ke zlepšení původního stavu.
Klasifikace mentální retardace (podle 10. revize MKN s platností od 1. 1. 1993)
F 70 lehká mentální retardace IQ 69 – 50
F 71 středně těžká mentální retardace IQ 49 – 35
F 72 těžká mentální retardace IQ 20 – 34
F 73 hluboká mentální retardace IQ 20 a níže
F 78 jiná mentální retardace stanovení stupně MR je nesnadné pro
přidružené senzorické nebo somatické
poškození, u těžkých poruch chování, pro
autismus
F 79 nespecifikovaná mentální retardace mentální retardace je prokázána, není však
dostatek informací pro zařazení osoby do
některého z výše uvedených stupňů
Charakteristika osob s mentálním postižením a možnosti vzdělávání
- Lehká mentální retardace
Dítě v pásmu lehké mentální retardace sice zaostává v celkovém psychomotorickém vývoji už v předškolním věku, je ale schopné používat účelně řeč k běžné komunikaci a v každodenním životě. Hlavní obtíže nastávají v prvních letech školní docházky – pozornost je povrchnější, krátkodobá, paměť mechanická, myšlení je nesamostatné, infantilní, jednoduché, vázané na konkrétní pojmy. Tito jedinci respektují základní pravidla logiky, ale abstraktní myšlení jim činí značné obtíže. Jednodušší je i verbální projev, užívají kratších vět, v řeči převládají agramatismy, častá je dyslalie. V emocionální oblasti je patrná jistá nezralost a značná sugestibilita, citová labilita se projevuje impulzívností nebo úzkostností. Lidé s lehkou mentální retardací jsou schopni se učit, zejména pokud jsou respektovány jejich možnosti, potřebují ale dohled a pomoc. Většina z nich dosáhne úplné nezávislosti v osobní péči a v praktických domácích dovednostech. Děti se vzdělávají buď v základních školách praktických, nebo jsou integrovány do běžných základních škol, kde pracují za pomoci asistenta pedagoga. Dále absolvují odborná učiliště, popř. dvouleté praktické školy. V dospělosti mohou dosáhnout úplné samostatnosti, jsou schopni navazovat a udržovat dobré sociální vztahy a je možné je integrovat i pracovně. Tato skupina osob s mentální retardací je vůbec nejpočetnější, tvoří asi 75 % z celkového počtu.
- Středně těžká mentální retardace
U většiny středně těžce mentálně retardovaných lze diagnostikovat organickou etiologii, může být přítomna i chromozomální aberace a také u nich nalézáme somatické degenerativní znaky. Raný vývoj dítěte je opožděn včetně porozumění obsahu řeči i v oblasti rozvoje expresivní složky řeči, obvykle jsou lidé s tímto postižením schopni jen jednoduché konverzace. Zpomalen je vývoj jemné a hrubé motoriky, samostatnost v osobní péči je jen částečná a někteří jedinci potřebují pomoc celý život. Výrazně opožděn je vývoj myšlení, postiženy jsou všechny kognitivní procesy. Dítě je schopno se učit jen s velkou námahou, učení trvá dlouhou dobu a výsledek nemusí vždy odpovídat vynaloženému úsilí. V jejich slovníku chybějí i běžné konkrétní pojmy, verbální projev je celkově velmi chudý. Jedinci se středně těžkou mentální retardací se vzdělávají většinou v základní škole speciální a následně absolvují jednoletou praktickou školu. Mohou vykonávat jednoduchou manuální práci, pokud nevyžaduje přesnost a rychlost. Uplatňují se zejména v chráněných dílnách a na chráněných pracovištích, kde pracují pod stálým dohledem.
- Těžká mentální retardace
Lidé s těžkou mentální retardací jsou v dospělosti schopni chápat jen základní souvislosti a vztahy. Dlouhodobým tréninkem si jedinec může částečně osvojit hygienické návyky, někteří postižení mohou mít problémy s udržením tělesné čistoty i v dospělosti. Obvykle poznávají pouze blízké osoby, značně postižen je rozvoj kognitivních procesů, řeč bývá omezena na jednotlivá slova nebo zůstává na stupni základních elementů projevové složky řeči, tj. pudových hlasových projevů, které se mění podle pocitů spokojenosti nebo nespokojenosti. Jako podpora, popř. náhrada verbálního projevu se uplatňuje alternativní a augmentativní komunikace. Významné jsou poruchy v emoční oblasti, typická je nestálost nálad a impulzivita. V případě osob s těžkou mentální retardací se často jedná o kombinovaná postižení např. se smyslovými vadami nebo epilepsií. Při soustavné výchovné péči, zpravidla v základní škole speciální s využitím rehabilitačního vzdělávacího programu, jsou takto postižené děti schopny vykonávat některé jednoduché úkony, celoživotně jsou ale závislé na péči druhých osob (Bendová, Zikl, 2011).
- Hluboká mentální retardace
U většiny osob s hlubokou mentální retardací se jedná o kombinovaná postižení, běžná jsou neurologická nebo tělesná postižení, která mají vliv na hybnost člověka nebo těžké formy pervazivních poruch, zvláště autismu. Většina postižených je imobilních, příp. inkontinentních. Nejsou schopni vykonávat ani základní osobní péči, jejich poznávací schopnosti se téměř nerozvíjejí, nevytvoří se řeč, zejména její expresivní složka, komunikují především neverbálně. Většinou rozlišují pouze známé a neznámé podněty a reagují na ně libostí nebo nelibostí, nedokážou upozornit na svoje potřeby ani city a poměrně frekventované bývá i sebepoškozování (Vágnerová, 2004; Vítková, 2004).
Plnění povinné devítileté školní docházky se týká všech žáků bez rozdílu, tedy i žáků s mentálním postižením. Odklad docházky je možný, ale žák musí do školy nastoupit nejpozději ve školním roce, ve kterém dosáhl osmi let. Děti s mentálním postižením, resp. jejich rodiče mohou zvolit buď vzdělávání ve třídě základní školy formou individuální integrace, nebo skupinovou integraci ve speciální třídě zřízené při běžné škole. Žák se speciálními vzdělávacími potřebami se učí podle individuálního vzdělávacího plánu (IVP), který povoluje ředitel na základě žádosti zákonných zástupců žáka a doporučení ze školského poradenského zařízení, což jsou pedagogicko-psychologické poradny a speciálně pedagogická centra. Všechny náležitosti, týkající se individuálního vzdělávacího plánu, stanovuje Vyhláška č. 73/2005 Sb. (Česko, 2005).
Zařazení do speciální školy je možné pouze na základě doporučení školského poradenského zařízení a zároveň je nutný souhlas zákonného zástupce žáka. Pro žáky s lehkým mentálním postižením je určena základní škola praktická, která se člení na dva stupně stejně jako škola základní. Důvodem pro zařazení žáka do základní školy praktické nesmí být jeho sociální znevýhodnění. Pro žáky se středně těžkým, těžkým a hlubokým mentálním postižením existují základní školy speciální v délce deseti let (dělí se na dva stupně: 1.– 6. ročník a 7.–10. ročník), absolvent nezíská základní vzdělání, ale pouze základy vzdělání.
Downův syndrom
jedinci postižení Downovým syndromem se většinou pohybují v pásmu středně těžké mentální retardace a za určitých podmínek (např. asistent pedagoga, IVP, odklad školní docházky) jsou schopni absolvovat i povinnou školní docházku v běžné škole. Jedná se o postižení způsobené chromozomální aberací, které bylo poprvé popsáno již v roce 1866 anglickým lékařem Johnem Downem, nicméně vlastní příčina vzniku aberace mohla být popsána až o století později v souvislosti s výzkumem DNA a se zjištěním, že v karyotypu těchto dětí se nachází přebytečný chromozom (tzv. trisomie 21. páru chromozomu).
Osoby s Downovým syndromem vykazují celou řadu typických fyziognomických zvláštností a zdravotních obtíží, mezi které řadíme např. celkový menší vzrůst, silnější a mohutnější krk, postava bývá zavalitější, hlava je menší, vzadu zploštělá, charakteristická je přítomnost kožní řasy ve vnitřním koutku oka (tzv. bilaterální epikantus), špatné postavení zubů, specifické otisky prstů, ortopedické problémy. Děti trpí častěji než běžná populace vrozenými srdečními vadami (asi 40 % z celkového počtu), zrakovými a sluchovými vadami, snížením svalového tonu, onemocněními dýchacích cest, epilepsií, leukémií (riziko výskytu je 10 - 20x vyšší), chybnou funkcí štítné žlázy nebo poruchami chování.
Vývoj dětí s Downovým syndromem bývá rovnoměrný, ale s porovnání s vývojem jejich vrstevníků zpomalený. Méně je ovlivněna stránka emocionální a sociální, více je poznamenán motorický vývoj a vývoj řeči, snížena je i zvídavost a potřeba poznávat. Výhodou práce s takto postiženými jedinci je poměrně dobrá sociální adaptabilita, schopnost socializace a rozvinutá komunikace. Některé osoby žijí zcela samostatně a potřebují pomoc jen v náročnějších situacích, jiní se neobejdou bez pomoci ani při vykonávání primárních potřeb. Dospělý člověk s Downovým syndromem je schopen pracovního zařazení, vhodné je podporované zaměstnávání, práce v chráněných dílnách nebo v různých centrech pracovní terapie (Bartoňová, Bazalová, Pipeková, 2007).
Autismus a další pervazivní vývojové poruchy
Pojem autismus pochází z řeckého slova autos - sám, poprvé jej použil švýcarský psychiatr Eugen Bleuler v r. 1911, když popisoval psychopatologii schizofrenie. Nadřazeným termínem pro označení celé skupiny poruch, mezi něž řadíme také autismus, je pojem pervazivní vývojové poruchy, kdy slovo pervazivní znamená v doslovném překladu pronikavý, všepronikající. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 jsou dalšími poruchami v této skupině, vedle dětského autismu, např. atypický autismus, Rettův syndrom, Aspergerův syndrom nebo hyperaktivní porucha spojená s mentální retardací a stereotypními pohyby (Lechta, 2010). Vedle pojmu pervazivní vývojové poruchy se používá i termín poruchy autistického spektra. Znamená to, že vývoj jedince probíhá odlišným způsobem od jedince zdravého a tato odlišnost se projevuje ve všech složkách osobnosti jedince. Projevy dětského autismu jsou poměrně rozmanité, lze říci, že i přes jistou variabilitu zasahují do třech oblastí (tzv. triáda), a to:
- do oblasti mezilidské komunikace, která je narušena
- do oblasti sociálního chování, vzájemné interakce
- typický je důraz na stereotypní, opakující se vzorce chování.
Chování jedince s diagnózou autismus může být pro jeho okolí naprosto nepochopitelné a zároveň také platí, že autisté nerozumí světu okolo sebe. Kvalita komunikace je silně narušena, dítě často nemluví vůbec, a pokud ano, není schopné běžné konverzace, opakuje slyšená slova či věty, mluví o sobě ve 3. osobě, vytváří si slova, kterým rozumí jen ono samo. V neverbální komunikaci chybí používání jednoduchých gest. V oblasti sociální interakce je typickým projevem neschopnost (nezájem) navázat kontakt s jinými osobami, dítě nereaguje na druhé lidi, neudržuje oční kontakt, nemá touhu zapojit se do skupinových her, často nereaguje ani na své jméno. Chybí vytváření běžných citových vazeb k matce a dalším členům rodiny, jakákoli empatie nebo projevy soucitu, neobjevuje se úsměv. Autisté těžko přijímají změny v zavedeném řádu a režimu dne, na jedné straně mohou být fascinováni zcela běžnými jevy, např. kapajícím kohoutkem, na druhé straně mohou reagovat ustrašeně třeba na zvuk domácích spotřebičů. Specifické problémy spojené s autismem jsou doprovázeny omezeným okruhem zájmů, neúčelným, stále se opakujícím chováním, jako je např. točení se v kruhu, pozorování stále stejné aktivity, kladení totožných otázek i poté, co jsme na ně právě odpověděli. Autista není schopen odhadnout reálné nebezpečí, v jeho chování můžeme pozorovat prvky sebepoškozování nebo agrese.
O atypickém autismu hovoříme tehdy, pokud dítě nesplňuje charakteristické znaky tzv. triády, tzn. chybí typické projevy v jedné nebo dvou ze třech výše uvedených oblastí. První symptomy se objevují zpravidla až po dosažení třetího roku života.
Aspergerův syndrom získal název podle vídeňského psychiatra Hanse Aspergera, který tento typ vývojové poruchy poprvé popsal v roce 1944. Intelekt bývá zachován, někdy je i nadprůměrný a retardace kognitivního vývoje se nevyskytuje. Základním znakem této poruchy je egocentrismus, provázený malou snahou o kontakt s vrstevníky. Děti dávají přednost osamělým aktivitám, komunikační schopnosti jsou sice zachovány, ale jedinci s Aspergerovým syndromem komunikují zvláštním způsobem, např. pouze o předmětu svého zájmu. Jejich slovní zásoba je nadprůměrná, znají nazpaměť nejrůznější pasáže z knih, encyklopedií nebo dlouhé definice, na kterých pedantsky lpí, chybí ale sociální uplatnitelnost a využití pro praktický život.
Etiologie autismu ještě není úplně jasná. Neurochemickými studiemi byly prokázány biologické základy autismu a dalších poruch autistického spektra. Za hlavní příčinu jsou považovány vrozené abnormality mozku. Také se předpokládá, že určitou roli hrají genetické faktory, dědí se konkrétně určitý kognitivní typ neschopnosti nebo sociálního deficitu, který ve spojení s dalšími faktory vede k rozvinutí symptomů autismu. Dalšími příčinami mohou být i některá prodělaná infekční onemocnění nebo neschopnost organismu dostatečně zpracovat běžné složky potravy.
Edukace žáků s autismem a dalšími pervazivními vývojovými poruchami má individuální charakter a probíhá podle IVP bez ohledu na to, kde se vzdělávají. Inkluzivní/integrativní edukaci v České republice zajišťují pedagogičtí pracovníci, především třídní učitel, učitelé odborných předmětů a vychovatelé, dále asistent pedagoga nebo osobní asistent, výchovný poradce, školní psycholog, příp. školní speciální pedagog. Úspěšnost inkluzivní edukace žáka s autismem závisí do značné míry na závažnosti projevů, na možnostech žáka, ale i na možnostech školy a kvalifikovanosti pedagogických pracovníků a v neposlední řadě i na kolektivu, do kterého by mělo být dítě s poruchami autistického spektra zařazeno. Při vzdělávacím procesu dětí s autismem se u nás uplatňuje TEACCH program (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children – péče a vzdělávání dětí s autismem a dětí s problémy v komunikaci), který vychází z úzké spolupráce odborníků s rodiči. TEACCH program je založen na třech principech: individualizace, strukturalizace a vizualizace (Bartoňová, Bazalová, Pipeková, 2007). Poradenství pro děti s poruchami autistického spektra u nás zajišťují speciálně pedagogická centra (SPC), vedle odborné činnosti SPC poskytují velmi cenné rady a informace také občanské sdružení APLA (Asociace pomáhající lidem s autismem) nebo občanské sdružení AUTISTIC.